Modulo di iscrizione A.S. 2019/2020

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Scuoleinfarmacia_Modulo Prenotazione Scuole

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Istituto comprensivo *

Indirizzo

Cittá

Provincia

Telefono *

Attivita' didattica scelta * Pediculosi (Classi III, IV, V Primaria) Celiachia (Classi III, IV, V Primaria) Uso e abuso di farmaci (Scuola Secondaria 1° grado)

(Scegliere Attivita' didattica)

Nome e cognome referente del progetto *

Recapito telefonico referente del progetto *

Email Referente del progetto *

Numero di Classi totali * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Nuova opzione

di cui a tempo pieno * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Possibilità di ospitare l'incontro nei locali della scuola (aula magna, teatro scolastico, palestra ecc) *

Sì

No

Se sì, indicare quante classi lo spazio può contenere contemporaneamente

Farmacia di zona (eventuale)

Chiediamo di indicare, se possibile, una Farmacia vicina all'Istituto comprensivo per verificarne tempestivamente la disponibilità ad effettuare gli incontri.

Invia

NOTE:
La partecipazione è subordinata alla presenza di una Farmacia facente parte del circuito SCUOLE IN FARMACIA limitrofa alla Scuola. Ad ogni modo segnaleremo altre farmacie del territorio disponibili ad effettuare l’incontro a Scuola o in Farmacia.